身份证号码

户 籍 地 址

专 业 班 级

学号

现 住 地 址

宿舍 室

电话

政 审 内 容

请学院对该同志在校学习期间的下列情况做出鉴定：

有

无

1、有无参加非法邪教组织

2、有无参加宗教团体（活动）

3、有无不良习气、有无偷盗或打架斗殴行为

4、有无校规（纪）处分

5、有无参加群体性事件

6、有无被公安机关处理

7、有无无法查清的可疑表现

8、有无吸毒、赌博等行为

9、直系亲属中有无海外关系

10、有无受过刑事处罚、劳动教养

11、有无没了结的刑事、民事诉讼

12、有无违法犯罪的历史问题

政审人签名： 年 月 日

学院

党组织

意见

负责人签名  单位印章

年 月 日

学校党委保卫部意见

负责人签名 单位印章

年 月 日

驻校民警及

派出所

意见

经查：该生在校期间，未发现有违法犯罪事实记录与参加法轮功等邪教组织。业务网上已査询。

20 年 月 日，因 被 机关（行政拘留或劳动教养或判有期徒刑）。

驻校民警签名： 负责人签名 ： （单位公章） 年 月 日